สมัครสมาชิกเครือข่าย

ใบสมัครสมาชิกเครือข่ายภาคประชาสังคมในการต่อต้านการทุจริต สำนักงานป้องกันและปราบปรามการทุจริตในภาครัฐ เขตพื้นที่ 6

ส่วนที่ 1 ข้อมูลส่วนตัว  
  ชื่อ-สกุล *
  บัตรประจำตัวประชาชน *
  วัน/เดือน/ปีเกิด Ex. 01/01/2560
  เชื้อชาติ
  สัญชาติ
  ศาสนา
  ระดับการศึกษาสูงสุด
  อาชีพ
  สถานที่ทำงาน
  หมายเลขโทรศัพท์
  โทรศัพท์มือถือ
  อีเมล์( E-mail)
     
  ที่อยู่ตามทะเบียนบ้าน  
  บ้านเลขที่
  หมู่ที่
  ชื่อหมู่บ้าน/ชุมชน
  ซอย
  ถนน
  ตำบล
  อำเภอ
  จังหวัด
  รหัสไปรษณีย์
     
  ที่อยู่ปัจจุบันที่ติดต่อได้สะดวก (หากต้องการระบุ)
  บ้านเลขที่
  หมู่ที่
  ชื่อหมู่บ้าน/ชุมชน
  ซอย
  ถนน
  ตำบล
  อำเภอ
  จังหวัด
  รหัสไปรษณีย์
     
  บุคคลอ้างอิงในกรณีที่ไม่สามารถติดต่อท่านได้
  ชื่อ-สกุล
  ความสัมพันธ์
  ที่อยู่
  หมายเลขโทรศัพท์
  อีเมล์ (E-mail)

ส่วนที่ 2 ข้อมูลอื่นๆ  
ท่านเป็นหรือเคยเป็นสมาชิกเครือข่ายอาสาสมัคร/ตัวแทนหน่วยงานของรัฐ/องค์กรเอกชน/อื่นๆ หรือไม่
 
    ตำแหน่ง (เช่น ประธาน/นายก/สมาชิก/ฯลฯ)
อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.)
อาสาสมัครป้องกันภัยฝ่ายพลเรือน (อปพร.)
กองอาสารักษาดินแดน (อส.)
อาสาสมัครคุมประพฤติ (อสค.)
อาสาสมัครคุ้มครองสิทธิและเสรีภาพ (อสภ.)
อาสาสมัครเครือข่ายกรมสอบสวนคดีพิเศษ
กรรมการสงเคราะห์สถานพินิจและคุ้มครองเด็กและเยาวชน (กสด.)
คณะกรรมการตรวจสอบและติดตามการบริหารงานตำรวจ (กก.ตร.)
ลูกเสือชาวบ้าน
อื่นๆ (โปรดระบุ)
ไม่เคยเป็นสมาชิกอาสาสมัครเครือข่ายใดๆ